刑事自诉状

    自诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址。(如有第二、第三自诉人的，每个自诉人另起一行书写，所列项目同前)。

    被告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要可列可不列)，职业或职务，单位，住址。(如有第二、第三被告人的，每个被告人另起一行书写，所列项目同前)。

    案由:

    诉讼请求:

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    事实与理由

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    证据和证据来源

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    此致

××××人民法院

自诉人：_______

年 月 日

附：

1. 本诉状副本_____份;

2. 物证______(名称)______件;

3. 书证______(名称)______件。